„Dokumentacja lekarska” – felieton

Tematami, które zapełniają szpalty gazet, są informacje o tragicznej powodzi. Słusznie, bo to najważniejsze wydarzenie, więc trzeba o nim mówić, myśleć i w miarę możliwości pomagać. Rozmiar nieszczęść jest przeogromny! Jednak napisano o tym już tak wiele, że ja moim felietonem nie chciałbym się dołączać do tej powodzi słów o powodzi – tylko chcę Państwa zainteresować czymś wyraźnie odmiennym.

Każdy z nas z różnych powodów i przy różnych okazjach odwiedza gabinety lekarskie i cierpliwie poddaje się badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu. W trakcie badania podmiotowego nazywanego także anamnezą lekarz zadaje szereg pytań i uzyskuje wstępną informację o pacjencie i o problemie medycznym, który sprawił, że pacjent zjawił się w gabinecie. Znosimy to cierpliwie, bo w końcu po to przyszliśmy do lekarza (i często odczekaliśmy swoje w kolejce). Potem lekarz przechodzi do badania przedmiotowego. W tej części wizyty pacjent musi przyjąć rolę przedmiotu, który lekarz bada fizykalnie – ogląda, obmacuje, opukuje, osłuchuje, nakazuję różne działania, przeprowadza różne testy. Bywa to nieprzyjemne, ale godzimy się z tym, bo tylko w ten sposób lekarz zdobędzie potrzebną wiedzę, żeby postawić diagnozę i zalecić stosowną kurację. Potem lekarz zabiera się do pisania. Zleca na piśmie dodatkowe badania specjalistyczne, kieruje na określone zabiegi, wystawia recepty – to też jest zdecydowanie na naszą korzyść, więc asystujemy w tym jako pacjenci z poczuciem, że oto coś dobrego dla nas się tu odbywa.

Ale potem następuje część, której wszyscy nie lubią. Lekarz musi wypełnić dokumentację medyczną pacjenta. Czasem robi to w jego obecności, a czasem pacjent już może opuścić gabinet, ale zanim zostanie poproszony następny pacjent – jest dłuższa czy krótsza chwila, gdy kolejka pacjentów patrzy na zamknięte drzwi i denerwuje się („co on tam robi tak długo?!”) – a tymczasem lekarz uzupełnia ową dokumentację.

Dokumentacja jest potrzebna do tego, żeby przy kolejnej wizycie tego samego pacjenta lekarz mógł sobie przypomnieć wszystkie te fakty, które wcześniej ustalił oraz wszystkie dyspozycje które wcześniej wydał. To dla zachowania ciągłości leczenia jest bardzo ważne.

Jest jednak także dodatkowa okoliczność, która sprawia, że wypełnienie dokumentacji jest bardzo ważne. Dokumentacja ta, obecnie trafiająca do zbiorczych baz danych, jest źródłem wiedzy, na której mogą się potem opierać wszyscy lekarze na całym świecie. Dzięki temu możemy dowiadywać się, jakie metody leczenia przynoszą jakie skutki, jakie problemy medyczne się nasilają (epidemia!) albo maleją, jak są zlokalizowane poszczególne przypadki chorób i jak owe choroby migrują itd.

Oczywiście dane podlegające naukowej rafinacji są anonimizowane (dane każdego pojedynczego pacjenta są pilnie strzeżone jako dane osobowe i to te szczególnie wrażliwe) ale dzięki ustawicznemu gromadzeniu i analizowaniu takich danych może funkcjonować fundamentalna zasada „evidence based medicine” – medycyny opartej na dowodach.

I jeszcze jedna informacja. W AGH uruchomiliśmy nowy kierunek studiów: Informatyka medyczna. Ma on kształcić tych, którzy ową dokumentacją lekarską będą się opiekowali od strony komputerowej. Rok akademicki rozpocznie się za kilka dni i wszyscy chętni już się na różne kierunki studiów zapisali. Ale zawsze jest tak, że niektórzy studenci już po rozpoczęciu studiów dochodzą do wniosku, że to jednak nie jest ten ich wymarzony przyszły zawód. Będą się przenosili. Może podejmując decyzję o przeniesieniu warto pamiętać o Informatyce Medycznej?

A na koniec dwie ciekawostki historyczne.

Dzisiaj mamy komputery, bazy danych, internet, więc opisana wyżej procedura tworzenia i wykorzystywania dokumentacji medycznej jest czymś naturalnym. Natomiast mało kto wie, że jako pierwszy zalecił stosowanie dokumentacji medycznej Arab Ishap bin Ali Al Rawi. Tu warto przypomnieć, że właśnie Arabowie przejęli i przechowali przez wieki elementy nauki starożytnej Grecji i Rzymu, w okresie, gdy w średniowiecznej Europie nie było warunków do ich kultywowania. Otóż Al Rawi około 900 roku napisał książkę Adab al-Tabib ("Praktyczna etyka lekarza") w której zapisał, że lekarz ma obowiązek prowadzić dokładną dokumentację leczenia każdego pacjenta, bo to rozszerza wiedzę, ale także pacjentowi daj możliwość odwołania się do sądu, jeśli uzna, że był źle leczony. Zwróćmy uwagę: to miało miejsce ponad pół wieku przed tym, jak w 966 wprowadzono w Polsce chrześcijaństwo (Mieszko I).

Gromadzenie dokumentacji medycznej nie raz przyczyniło się do odkrycia skutecznych metod działania nawet w sytuacji, gdy rzeczywiste przyczyny określonych niepowodzeń medycznych nie były znane. W 1840 roku wiedeński lekarz Ignacy Sammelweis badając dokumentacje medyczne wykrył, że śmierci kobiet podczas porodu następowały wtedy, gdy lekarze prowadzący poród wcześniej uczestniczyli w pracach w prosektorium. Nikt nie wiedział wtedy o związku chorób z bakteriami (odkrył to dopiero Ludwik Pasteur w 1885 roku), ale gdy Sammelweis wymusił, żeby lekarze przechodzący z prosektorium do sali porodowej starannie myli ręce – śmiertelność kobiet spadła z 12% do 2%.

Skrócona wersja powyższego felietonu autorstwa prof. Ryszarda Tadeusiewicza została opublikowana w „Dzienniku Polskim” oraz „Gazecie Krakowskiej” 27.9.2024 r.

Wykaz wszystkich publikacji popularnonaukowych prof. Tadeusiewicza wraz z odnośnikami do ich pełnych wersji